20.09.2011

Форма запиту на інформацію

Додаток

до Порядку складення та подання запитів на публічну інформацію, розпорядником  якої є Білгород-Дністровська районна державна адміністрація

Форма

запиту на інформацію

Розпорядник інформації

 

Білгород-Дністровська районна  державна адміністрація

(67700 м.Білгород-Дністровський, вул.Леона Попова, 24)

Запитувач     

 

 

___________________________________________________

прізвище, ім'я, по батькові – для фізичних осіб

______________________________________________________

прізвище, ім'я, по батькові представника організації – для юридичних, осіб та об'єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи

_______________________________________________________

(поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Прошу відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" надати

_____________________________________________________________________

(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

 

Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк 

 

(необхідне зазначити):

 

на поштову адресу

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

телефаксом   

 

за телефоном

 

електронною пошто

 

особисто

 

_______ _________

(дата)             (підпис)

                                                                                                               (зворотній бік)

Контактний телефон

зазначити номер телефону

Дата запиту 

 

Зареєстровано                                                                    Запит направлено за призначенням

 

Білгород-Дністровська районна 

державна адміністрація                                         _________________________________ 

                                                                                                         структурний підрозділ Білгород- Дністровської

                                                                                                         районної державної адміністрації

Реєстраційний номер ______________                    ________________________________________

дата реєстрації           ______________                     _________________________________

 

Відмітка про виконання   ______________________________________________________